Formulaire inscription USBY – TENNIS DE TABLE – BURES PING Fiche d’inscription 2023/2024 Inscription Nom * Nom de naissance * Prénom * Date de naissance * Sexe * MF Pays de naissance * Ville de naissance * Adresse Actuelle * Code postal * Tél. portable Mail Tél. fixe Créneaux souhaités (2 créneaux conseillés parmi 3) Jeunes débutants Mar Jeu Ven Jeunes confirmés Mar Jeu Ven Participation au critérium Fédéral: OUI ou NON (Compétition individuelle): OUINON L'adhérent est il mineur au moment de l'inscription ? OUI ou NON: OUINON Autres renseignements (exemple: allergies, maladies...) Contacts en cas d'urgence (Noms, liens, n° téléphone): Renseignements supplémentaires pour les adhérents mineurs Représentant légal Ex.: Parent 1 Représentant légal Ex.: Parent 2 Nom Nom Prénom Prénom Adresse Adresse Téléphone Téléphone Mail Mail Droits à l'image Dans le cadre de notre club, des photos ou vidéos de votre enfant peuvent être utilisées en vue de promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation. J’autorise le club, USBY Tennis de table Bures Ping à utiliser l’image de mon enfant pour promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux: * OUINON J’autorise le club, USBY Tennis de table Bures Ping à utiliser l’image de mon enfant en dehors de ses locaux (soit: sur le groupe Facebook/le site du club, Sur des CD roms ou DVD de compétitions/de rencontres /d'évènements du club, Sur des journaux, prospectus, flyers ayant pour but de promouvoir le club.): * OUINON Autres éléments à remettre au club pour finaliser l'inscription: - Majeurs : Certificat médical de moins de 3 ans ou auto-questionnaire de santé adulte - Mineurs : Auto-questionnaire de santé jeunes - Paiement : Voir tarifs Je suis informé(e) que le club omnisports sera amené à stocker mes données personnelles dans le cadre de mon adhésion: * OUI J'autorise le club à me transmettre des informations par courrier, mails, SMS: * OUINON COMPÉTITIONS 2023-2024 Les joueurs qui veulent y participer doivent compléter leur inscription avant le Mardi 12 SEPTEMBRE 2023 pour nous permettre d’obtenir leur licence et de compléter leur enregistrement pour la saison à temps. RENSEIGNEMENTS Président : Nicolas Arvieux, PresidentBuresPing@gmx.com , (061047039) Trésorier : Hervé Gianella, ping.bures@gmail.com, (0676430969) Secrétaire : Loïc Charpenay loic.charpenay@gmail.com , (0614653382) Vice-Président : François Caud, ad.bures.ping@gmail.com, (0688395869) Trésorier adjoint : Honoré Sossougah, hsossougah@free.fr, (0663038426) ADRESSE DE LA SALLE 54 rue du Docteur Collé 91440 BURES SUR YVETTE. Contre le collège de la Guyonnerie. INSCRIPTIONS 1. Bordereau d’inscription dument rempli ou inscription en ligne. 2. Chèque de cotisation à l’ordre de l’USBY Tennis de Table OU paiement par virement possible (demander le RIB) 3. Certificat médical (ou attestation de santé) mentionnant la pratique tennis de table en compétition. Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer