Formulaire inscription USBY – TENNIS DE TABLE – BURES PING Fiche d’inscription 2026/2027 Inscription Nom * Prénom * Date de naissance * Sexe * MF Nationalité * Adresse Actuelle * Code postal * Ville * Email * Téléphone * Inscription ADULTES (1 créneau) (205€) Choix du cours Mar 20h (compétition) Jeu 20h (débutants/intermédiaires) Compétition (option et participation) Licence compétition (+45€) Championnat Critérium (+45€) Championnat de Paris Inscription JEUNES (2 créneaux parmi 3) (195€) Débutants/intermédiaires (17h) Mar Jeu Ven Confirmés (18h30) Mar Jeu Ven Compétition (option et participation) Licence compétition (+30€) Championnat Critérium (+35€) Championnat de Paris Inscription JEU LIBRE (pas de cours, dimanche 10h30, mercredi 18h30) Formule Adulte (105€) Jeune (95€) Contacts en cas d'urgence (Noms, liens, n° téléphone): Renseignements supplémentaires pour les adhérents mineurs Représentant légal Ex.: Parent 1 Représentant légal Ex.: Parent 2 Nom Nom Prénom Prénom Adresse Adresse Téléphone Téléphone Mail Mail Droits à l'image Dans le cadre de notre club, des photos ou vidéos de votre enfant ou de vous même peuvent être utilisées en vue de promouvoir nos activités. Nous sollicitons donc votre autorisation. J’autorise le club, USBY Tennis de table Bures Ping à utiliser l’image de mon enfant ou de moi-même pour promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux: * OUINON J’autorise le club, USBY Tennis de table Bures Ping à utiliser l’image de mon enfant ou de moi-même en dehors de ses locaux (soit: sur le site du club, sur des vidéos de compétitions/de rencontres /d'évènements du club, sur des journaux, prospectus, flyers ayant pour but de promouvoir le club.): * OUINON Autres éléments à remettre au club pour finaliser l'inscription: - Majeurs : Validation du Parcours Prévention Santé (PPS) à faire sur votre espace personnel licencié (ou certificat médical si nécessaire) - Mineurs : Auto-questionnaire de santé jeunes - Paiement : Voir tarifs Je suis informé(e) que le club omnisports sera amené à stocker mes données personnelles dans le cadre de mon adhésion: * OUI J'autorise le club à me transmettre des informations par mails, SMS ou WhatsApp: * OUINON L'envoi de ce bulletin d’inscription vaut acceptation du règlement intérieur, engage l’adhérent à en avoir pris connaissance (consultable sur le panneau d’affichage à la salle spécifique) et atteste de la prise de connaissance des conditions d'assurance (consultables sur https://www.fftt.com/assurance/). COMPÉTITIONS 2026-2027 Les joueurs qui veulent y participer doivent compléter leur inscription avant le Jeudi 10 SEPTEMBRE 2026 pour nous permettre d’obtenir leur licence et de compléter leur enregistrement pour la saison à temps. RENSEIGNEMENTS Président : François Caud, ad.bures.ping@gmail.com, (0688395869) Trésorier : Hervé Gianella, ping.bures@gmail.com, (0676430969) Secrétaire : Philippe Maquignon, maqabures@hotmail.com, (0647791735) Vice-Président : Alexandre Dureau, alexandre.dureau@gmail.com, (0678036187) Trésorier adjoint : Rodolphe Lampe, rodolphe.lampe@gmail.com, (0618350626) Secrétaire adjoint : Loïc Charpenay loic.charpenay@gmail.com , (0614653382) ADRESSE DE LA SALLE 54 rue du Docteur Collé 91440 BURES SUR YVETTE. Contre le collège de la Guyonnerie. INSCRIPTIONS 1. Bordereau d’inscription dument rempli ou inscription en ligne. 2. Paiement par virement (RIB) -> préférer le virement si possible (ou chèque de cotisation à l’ordre de l’USBY Tennis de Table) 3. Validation du PPS ou certificat médical (ou attestation de santé) mentionnant la pratique tennis de table en compétition. Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
